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内容提要
中医传承讲习所第一期（年）核心课程，选用清代御医*元御先生所著《四圣心源》为教材，耿宏慧老师讲授，医院临床医生为主体，本期课程共三十六讲。本册选录学员学习心得共二十九篇。
庚子年
七月廿十
编辑:紫萱
静心聆听
《四圣心源》学习体会及临床运用举例
何开萍
《四圣心源》这本书很早就有多位老师向我推荐过，买来翻看字面上的意思似乎并不难懂，然而没有认真用心去读以及没有人讲解就很难真正领悟，更别说应用到临床了，书本闲置多年，没能深入学习。恰好年初在王辉武老先生、李群堂主任的推动下成立了中医传承讲习所，邀请了华藏书院耿宏慧院长为我们讲解《四圣心源》，为我们提供了极大的方便。转眼一年时间就将要过去了，真是收获良多，此刻脑中想到的话就是“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷”。再回想以前在学习中医时其实存在着很大的障碍，其中最主要的就是缺乏传统思维体系，学习的知识都是零散的碎片，而且各种学说相互矛盾，以致思维混乱不清，在临床应用时也是因医理不明，充满各种矛盾及疑惑。虽然根据四诊辩证有时也能获效，但是疗效总是不稳定，有时即使看好了，自己都不明白是怎么看好的，当再遇到类似的患者，却无法重复相同的疗效。
经过一年的学习，首先最大的体会是基本构建了传统的中医思维，医理比以前清晰很多，在门诊处方时更有针对性，直接根据病因病机处方用药，比如对于水谷的整个消化输布及代谢排出过程有了更加清晰的认识，所以对于其失常而导致的疾病诸如鼻炎、哮喘、腹泻等的治疗思路就更加清晰明确；又如对于营卫运行及其与皮肤病、睡眠障碍的关系有了新的理解，在遇到此类问题时对于诊治的次序及每一步骤的重点就更加有把握；再如以前对于“玄府”、“气化”等理论的理解完全不到位，所以无法应用，现在也开始逐步尝试运用于临床并多有效验。其次是对于每一味药物在处方中的作用也比以前清晰很多，尤其还刷新了我对桂枝、细辛、川乌、附片等药物的认识。再次对于疾病预后方面，通过学习以后也有了些许把握，能够摸索尝试告诉患者大约服药多久见效及病愈。最后想说的就是对于“一剂知，二剂已”的疗效以前几乎是不敢想的，现在已经成了许多病例治疗当中追求的目标了。
比如有一次正好耿老师在课堂上顺带提到了少阴病咽痒咳嗽的治疗方法，过几天门诊上恰好遇到一例患者，予2剂药，患者数月后因肾结石发作就诊时反馈当晚回去才喝了一次药，咽痒咳嗽好了九成，2剂药服完病症全消，患者喜出望外，素以为中医起效很慢所以总是去看西医，岂料中医疗效更快捷于西医，故特来尝试用中医治疗肾结石，B超提示患者结石不大，于是我再用耿老师讲的排石法，结果5剂药没有服完就顺利排出结石。所以对于大多数的疾病来讲，只要辩证正确，用药精准是可以达到“效如桴鼓”的目标的。以下列举运用《四圣心源》临床医案三则。
医案一：
苟XX，男，73岁。年4月14日初诊。诉每于春季天气转暖时反复流鼻血，近日发作次数频繁，约每日2次，伴鼻干，口干喜饮，夜尿频，但尿量不多，纳可，大便偏干，两三日1行，早醒。舌质暗红，舌下络脉瘀，苔薄*，右寸关浮亢，右尺脉稍滑。诊断：鼻衄，肺肾阴虚，肺胃不降。方用仙露汤合二至丸加减：法半夏10g，苦杏仁15g，赤芍30g，仙鹤草60g，百合30g，墨旱莲30g，女贞子30g，侧柏炭10，白茅根30g，鸡内金15g，蒲*15g，炙甘草15g，枇杷叶15g，麦冬15g，北沙参30g，知母15g。3剂，每日1剂，水煎ml分3次温服。
年4月23日二诊时诉服第一剂药后至就诊时鼻衄未再发作，口干及鼻干明显改善，大便日行1次，脉诊右寸关脉仍稍亢，继续补肺肾之阴，敛降肺胃之气，予前方去仙鹤草、侧柏炭、白茅根，加丹皮、桃仁，7剂，嘱患者改为2日1剂以善后。
按：《四圣心源.衄血》：“肺窍于鼻，肺气降敛，则血不上溢。肺气逆行，收敛失*，是以为衄，其原因于胃土之不降。”*元御认为肺气之降，机在胃土，胃土上壅，肺无降路，收令失*，君相升泄，肺金被刑，营血不敛，故病鼻衄。本案患者鼻衄每于春季气候转暖时发作，应是肝木温升化火，而肺金亏虚，不能制约肝木，反被木侮，肺金收敛失*，患者右寸关脉浮亢提示肺胃之气不降，肺金收敛之令不行，故血上溢而为衄血，相火不降而上炎则口鼻俱干。在治疗中予仙露汤降敛肺胃，侧柏叶炒炭以加强止血之效，仙鹤草补虚而收敛止血又有活血之功，白茅根清润止血，因患者舌下络脉瘀，改白芍为赤芍，集收敛相火、化瘀、通便的功效于一身，二至丸中墨旱莲亦有凉血止血之效。此方中对于半夏需特别说明，因为耿老师在讲课时也提到了对于口干咽干的患者，有学者认为应忌用半夏，然而口干咽干不独由于阴虚所致，亦有因胃逆而导致胆火不降者，胆火上炎则会出现如口干咽燥、鼻干、目红等诸多见证，而*元御认为“衄血之证，火泄金刑，气伤血沸，宜清金敛肺，以回逆流，而必并降胃气，降胃必用半夏。近世误以血证为阴虚，半夏性燥，不宜血家，非通人之论也。”这一点给我印象也很深刻，学习以后在遇到口干咽干的患者时，但凡需要降胃逆的时候，我都大胆地使用半夏，临床验证只要辨证准确，不但不会增加患者口咽干燥的症状，反而疗效很好。
医案二：
患者周XX，女，38岁，年6月13日初诊。患者常年胃胀反复发作，多次检测到幽门螺旋杆菌并多次予以西药治疗，但疗效欠佳。来诊时症见：胃脘胀满，左腹及胸胁亦胀满，偶有刺痛，饮食不馨，知饥而食不多，稍多食则胃胀满，嗳气，矢气，晨起空腹时亦觉左腹及胸胁胀满不适，有时口苦口干，大便日行1次，欠畅，平素易急躁，梦多。面萎色*，体瘦，左关脉弦郁，重按之稍涩，寸较弱，右脉略弦，舌暗红稍嫩，苔薄白，舌下络脉瘀。诊断：气积兼血瘀，予以达郁汤合下气汤加减：桂枝15g，鳖甲15g，茯苓15g，干姜10g，砂仁6g，半夏15g，茯苓15g，杏仁15g，陈皮10g，莪术15g，刺猬皮15g，鸡内金15g，炙甘草10g。7剂，每日1剂，水煎ml分3次温服。
年6月20日复诊时诉服药后胃脘胀满明显好转，无胃痛，饮食较前有所增加，但仍时有嗳气、矢气，二便可，睡眠较前稍改善。后予上方合小建中汤、理中丸等加减调理3月余后面色较红润，体重增加，于10月底时特来门诊告知喜怀二胎而暂停治疗。
按：《四圣心源》：肺藏气而性收敛，气病则积聚而不散，而肝气之积聚，较多于肺。肺气积聚，则痞塞于心胸；肝气积聚，则滞结于脐腹。本案患者左腹及胸胁胀满，左关脉弦郁，是肝气积聚，肝木主升，生气旺则气升，生气不足，故气陷而下郁也。而肝气之下郁，总由太阴之弱，故以达郁汤补肝脾以使气升；患者胃脘胀满，稍多食则嗳气则又是由于肺胃不降，故予下气汤以降肺胃之气。由于调节肝脾及肺胃之气机，是升降畅达，故患者诸证能迅速改善，然而脾胃中焦斡旋失职，多由于长期饮食不节、喜怒失常等导致，非一朝一夕能改观，故须长期调理恢复。*元御认为：“肺胃积气，在胸膈右肋，肝脾积气，在脐腹左胁，皆中气虚败之病也。补之则愈闷，破之则愈结。盖其本益虚，其标益实，破之其本更虚，补之其标更实，是以俱不能效。善治者，肺胃之积，泻多而补少，肝脾之积，补多而泻少。半补而半行之，补不至于壅闭，行不至于削伐，正气渐旺，则积聚消磨矣。”在长达3个多月的治疗过程中，病情虽然逐步向愈，仍时有反复，需要根据患者病情斟酌补与泻，平衡升与降的关系，还需要患者坚定信心，配合医生坚持服药及饮食起居调理才能缓慢收工。
在本案的整个过程中，虽然患者有时口苦口干，急躁易怒，但因为吸取了*元御重视脾土，慎用寒凉败胃之药的经验，才取得了使患者面色及体重改善的良好效果，回想以前在治疗此类疾病时，总是忽略这一原则，虽然有时也能获效，但少有真正稳定地改善患者体质的医案。正如*元御所说“肺胃不降，君相升炎，火不根水，必生下寒。气滞之证，其上宜凉，其下宜暖，凉则金收，暖则水藏。清肺热而降胃逆，固是定法，但不可以寒凉之剂，泻阳根而败胃气。盖胃逆之由，全因土湿，土湿则中气不运，是以阳明不降。但用清润之药，滋中湿而益下寒，则肺胃愈逆，上热弥增，无有愈期也。”
医案三：
患者冉XX，男，40岁，年10月22日初诊。乳糜尿反复发作数年，医院就诊罔效，故来门诊“调理体质”。就诊时诉小便欠畅，时有白色液体排除，有时有白色块状物，伴小腹坠胀，腹股沟酸胀不适，上诉症状食肉则加重，劳累时亦加重，经常口干口苦，平素纳佳嗜好酒肉，睡眠浅容易醒，大便正常，脉濡数，舌质暗红，舌尖红，苔薄*。诊断：淋沥，肝脾下陷，下焦湿热，予升肝升脾，清利下焦湿热，方用补中益气汤合桂枝苓泽汤加减：*参30g，苍术15g，茯苓15g，桂枝10g，赤芍15g，丹皮15g，葛根30g，*连10g，*柏15g，白头翁15g，制首乌15g，升麻15g，柴胡15g，制远志6g，川木香6g。5剂，每日1剂，水煎ml分3次温服。
年11月5日复诊时诉回家后饭前仅服药一次，十余分钟就觉身体较清爽，腹股沟酸胀不适减轻，乳糜尿也未发作，以为病根已除，又不忌饮食，后因为吃牛肉喝酒而复发再次就诊，再予前方7剂稍适加减。
按：《四圣心源·淋沥根源》“淋沥者，乙木之陷于壬水也……湿则土陷而木遏，疏泄不行，淋痢皆作。淋痢一理，悉由木陷，乙木后郁于谷道则为痢，前郁于水府则为淋。其法总宜燥土疏木，土燥而木达，则疏泄之令畅矣”。这一段告诉我们淋沥的根源在于“木陷”，而又是因为脾土湿才会导致乙木下陷，患者平素嗜好酒肉，湿热内蕴，气机不利，饮食过度导致脾土受损，中气不健运，脾湿下陷则乙木下陷，前郁于膀胱水府则病淋。同时又根据《四圣心源·淋沥根源》“白物者，脾肺湿淫所化。湿旺津凝，则生痰涎，在脾则克其所胜，在肺则传其所生，皆入膀胱。膀胱湿盛，而下无泄窍，湿气淫泆，化为带浊。白物粘联，成块而下，即带浊之凝聚者也。与脾肺生痰，其理相同。”患者湿旺津凝，痰涎内生，在脾之痰由于脾土克壬水故传到膀胱，在肺之痰涎也因金生水而传到壬水，故肺脾之痰涎皆入膀胱，在膀胱结为白物粘联，成块而下，则表现为乳糜尿。处方中予以*参健脾，升麻、苍术、茯苓升脾解毒燥湿，制远志、川木香共奏健脾之功；柴胡、桂枝、首乌、赤芍、丹皮升肝活血，*柏、白头翁清下焦湿热。
（作者单位：医院治未病中心）
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中医传承讲习所简介
尊岐*妙理，循仲景学说。
探四圣心源，入医家堂奥。
继先贤遗志，续中医慧命。
以中医思维，破临床迷津。
中医传承讲习所缘起：首届全国名中医重庆医科大学王辉武教授多年倡导。在医院领导班子鼎力支持下，李群堂主任携手重庆华藏书院耿宏慧院长，勠力同心，于年2月25日正式创立。
中医传承讲习所以“讲真理，说实话，传真实功夫”为宗旨，希望搭建一个中医人交流和讲习的平台，使其成为重庆铁杆中医的后花园，进而培养一批以纯正中医思维指导临床的优秀中医师。
讲习所课程安排以《素问》、《灵枢》、《伤寒杂病论》（桂林古本）、《神农本草经》等中医经典为基础，以*元御医学思想为主干，融汇李东垣、朱丹溪、周慎斋等各家学说，共同构成讲习传承的核心，突出丹道医学特色。期望通过系统的学习，让学员养成具有中华传统文化智慧的中医思维，提高临床诊治水平。
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