上林苑执业护士基础护理考点总 [复制链接]

执业护士基础护理考点总结

一、知识点

1、护理程序的基础：系统论

2、护理程序步骤：一般可分为五个步骤，包括护理评估、护理诊断、护理计划、实施和评价。

3、护理评估：是护理程序的开始并且贯穿在整个护理过程中

4、收集资料目的：

1)正确确立诊断提供依据

2)为制定理想护理计划提供依据

3)为评价护理效果提供依据

4)积累资料供护理科研参考

5、资料的类型：主观的：（病人自身的感受）例如头晕、麻木乏力恶心、疼痛

客观的：（护士观察或者仪器测量的）例如*疸、发绀、杂音

6、健康资料的直接来源是：患者本人

7、引导病人抓住交谈主题措施：

1)针对交谈主题有准备有计划的进行

2)注意倾听，不要随意打断，有目的的引导

3)交谈完毕，应该对所交谈的内容作小结

8、潜在的护理诊断：是指现在未发生的，如：有........的风险

9、护理诊断一般由四部分组成，包括名称、定义、诊断依据和相关因素。

护理诊断常用的陈述方式：PES公式陈述法，又叫三部分陈述，多用于陈述现存的护理诊断。问题（P）即护理诊断的名称；相关因素（E）:多用‘与......有关来陈述’；症状或体征（S）又称PES公式

10、护理病案的书写：PIO是指：P表示病人的健康问题；I护理措施；O护理效果；

二、知识点

1.如果遇到高热剧痛呼吸困难出血休克：护士应该安排提前就诊

2.对于传染病或者疑似传染病患者应该分诊到隔离门诊

3.抢救车五定：定品种数量、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修

4.护士配合抢救时医生到达前应该根据病情快速做出分析、判断，给予紧急处理

5.病区：声音35～45db室温18～22℃特殊22～24度湿度50％～60％病室床与床之间的距离不少于1m

6.备用床：移开床旁桌约20cm，床旁椅放置床尾正中，距离15cm，被套叠成s型，开口背门

7.暂空床备用床+橡胶单中单距上端45-50cm=暂空床

麻醉床（保护**用品不被血渍或呕吐物污染）

橡胶单按需铺设，被开口向门，枕头横立床头背开门，椅子放对侧

8.病人入院时对于传染病人或者疑似传染的病人应送至隔离室处置

9.在护送病人进入病区的的过程中必要的治疗（如输液、吸氧）不能中断

10.住院病历顺序：体温单在前，出院病历顺序：体温单在后

11.病人出院后**用品应该在日光下暴晒6小时

12.病人的转运：

轮椅转运：嘱患者身体尽量向后靠，勿自行下车

平车运送顺序：上半身、臀部、下肢（上车先上、下车先下）

13.颈椎骨折的病人搬运时采取平车四人搬运法

14.平车运送过程中

（1）头部卧于大轮端，护士站在患者头侧

（2）上下坡时病人头部应该在高处

（3）有引流管的患者引流管要妥善固定并保持通畅

（4）骨折病人车上需要垫木板，并固定好骨折部位

四、知识点

1.去枕仰卧位

枕头立床头，头偏一侧，双腿自然放（用于麻醉未醒，椎管或腰椎穿刺术后6-8h，用于防止颅内压降低引起的头痛）。

2.中凹卧位

头高10～20°下肢20～30°（抗休克，利于呼吸改善缺氧，下肢抬高增加心脏排量）。

3.半坐卧位

床头摇高30°～50°膝下摇高防止身体下滑

（心肺疾患引起呼吸困难的患者、胸腹部盆腔手术或有炎症的患者、腹部手术后的患者、某些面部以及颈部手术的患者、疾病恢复期体制虚弱的患者）

4.端坐卧位

病人坐位跨床桌放在前，床头摇起70°～80°膝下成15°～20°（用于急性肺水肿心包积液、支气管哮喘发作，极度呼吸困难）

5.头低足高位

病人仰卧床尾抬高15-30cm、（肺部分泌物引流十二指肠胆引流、妊娠是胎膜早破脐带脱垂、跟骨胫骨骨折重力反牵引）

6.头高足低

病人仰卧床头抬高15-30cm（颈椎骨折反牵引、减轻颅内压预防脑水肿）

7.侧卧位

肌肉注射时病人应该采取的卧位：上腿伸直，下推弯曲

8.膝胸卧位：

子宫后倾和胎位不正，法络四联症缺氧

9.左侧卧位：结肠造口术后患者

右侧卧位：新生儿哺乳，阿米巴样痢疾

健侧卧位：肺全切患者，产妇会阴侧切患者

患侧卧位：气胸胸痛的患者，结石碎石后的患者，颅底骨折患者

屈膝侧卧位：急性胰腺炎患者

10.保护具支被架主要用于肢体瘫痪、极度虚弱、烧伤暴露时等

约束带使用时需要观察末梢循环的状况，每两小时松解一次，注意患者保持功能位（约束观察时间为15-30min）

五、知识点

1.清洁、消毒、灭菌的概念

2.被破伤风、气性坏疽、肺结核患者痰液污染的辅料、纸张消毒方法为：燃烧法

3.热力消毒灭菌法1)燃烧2)干烤3)煮沸（加碳酸氢钠配成1％-2％，提高沸点杀菌防锈）4)压力蒸汽

4.光照消毒法1)日光暴晒2)臭氧灭菌灯3)电离辐射4)微波灭菌消毒5)过滤除菌

5.手提式蒸汽压力灭菌器灭菌参数：压力--kPa温度--℃保持20--30分钟

6.蒸汽灭菌时，布类物品要放在金属和搪瓷类物品的上方

7.传染病病人排泄物的消毒方法：5份排泄物加1份含氯消毒剂搅拌，放置2--6小时

8.臭氧消毒30分钟后人员方可进入

9.微波消毒灭菌的方法用于：食品、餐具化验单、票证的消毒

10.内窥镜的消毒方法：2％戊二醛浸泡

六、知识点

1、无菌技术原则

2、无菌物品未被污染的情况下有效期为7天（无菌包打开后有效期24小时铺好的无菌盘有效期4小时）。

3、无菌持物钳：

1）消毒时消毒液浸没轴节上2-3cm，或持物钳的1/2处

2）使用时前端不可触及容器口边缘，前端始终保持向下，

3）使用完毕应闭合前端，垂直放回容器内

4）不能夹取未经消毒灭菌的物品、不可夹取油纱或换药

5）不可用手触及消毒液浸泡部分

6）取远端物品时应该将容器一同搬移使用

4、带无菌手套：未带手套的手不可触及手套的外面，已带手套的手不可触及里面，如果发现手套破损或者被污染应该及时更换

七、知识点

1.半污染区：医生办公室、走廊、检验室

2.污染区：病房、患者卫生间、浴室、病区外走廊

3.解除隔离：需要创人性分泌物三次培养结果均为阴性

4.隔离衣：清洁区--领口、衣袖

5.避污纸使用时应该从页面抓取，不可撕取

八、知识点

尿比重：1.---1.

尿PH:4.5-7.5

多尿：24h＞，少尿24h＜或每小时小于17ml，无尿24h＜或12小时无尿

女性导尿：尿道长3-5cm

消毒顺序：初次由上至下，由外向内（阴阜--两侧大小阴唇--尿道口）

再次消毒由上向下，由内向外（尿道口--两侧小阴唇--尿道口）

男性尿道长20--22cm

第一次放尿不得超过0ml，以免引起血压下降或者休克、血尿。

排便

颜色：柏油样：上消化道出血下消化道出血成暗红色

陶土：胆道梗阻果酱：阿米巴痢疾或肠套叠

鲜血滴出：肛裂或者痔疮

气味：

消化不良酸臭味

上消化道出血：腥臭味

直肠溃疡或者肠癌呈腐臭味

九、知识点

1医院常用的外文缩写及中文意译

缩写中文意译

sos需要时（限用一次）

bid每日二次

tid每日三次

qid每日四次

prn必要时

St立刻

id皮内注射

H皮下注射

im肌内注射

iv静脉注射

ivgtt静脉滴注

biw每周二次

q4h每4h一次

qn每晚一次

q6h每6h一次

qm每晨一次

am,AM上午

ac饭前

hs临睡前

pm,PM下午

pc饭后

qod隔日一次

12n中午12点

po口服

qd每日一次

12mn午夜12点

DC停止

2口服给药注意事项

1对牙齿腐蚀染色用吸管，服后漱口

2增强食欲药物饭前用，助消化在饭后

3止咳糖浆类服后不宜饮水

4磺胺类药物服后多饮水，预防尿结晶堵塞肾小管

5发汗类的药服后多饮水

6强心苷类药物监测心率脉率

3雾化吸入法

目的：预防控制呼吸道感染，消炎去肿，解痉、祛痰

常用雾化药物及作用

庆大霉素预防控制感染

氨茶碱、沙丁胺醇解除支气管痉挛

糜蛋白酶化痰祛痰

地塞米松减轻呼吸道粘膜水肿

4注射给药

皮内注射：用于药物试敏、预防接种、局麻先驱步骤

药物试敏部位：前臂掌侧下段

预防接种：上臂三角肌下缘

进针角度：与皮肤成5°角刺入皮内

皮下注射：

部位：三角肌下缘、腹部、后背、大腿前侧外侧

进针角度：30--40°不宜超过45°深度为针梗二分之一到三分之二

肌肉注射：

臀大肌定位：十字法、连线法

臀中肌臀小肌定位法：

股外侧肌肉注射法：大腿中外侧，膝上髋下各10cm，宽度约为7.5cm、

上臂三角肌：上臂外侧、肩峰下2--3横指

侧卧位注射时：上腿直、下腿弯

2岁以下婴幼儿不宜选择臀大肌。一般选择臀中肌、臀小肌

5青霉素试敏方法：

皮内注射，每次推注0.1ml，含青霉素20--50U，20分钟后判定结果

阳性：局部出现皮丘隆起、红晕硬块，直径大于1cm或周围有伪足痒感，严重时可出

现青霉素过敏性休克

青霉素过敏休克临床表现：

呼吸道：喉、肺水肿，气急发绀

循环系统：面白、脉弱、出汗、血压下降

中枢系统：头晕眼花，麻木抽搐、失禁

处理原则：

1停药、平卧、抢救、

2肾上腺素

3吸氧

4给药：脱敏：地塞米松或氢化可的松升压：多巴胺、间羟胺，纠正酸中毒抗组织胺

5心脏骤停给予心肺复苏

6观察生命体征尿量

6链霉素：每毫升试敏液含链霉素U

毒性反应：全身麻木肌无力抽搐眩晕耳聋

处理：同青霉素，可静推葡糖糖酸钙

7破伤风：每毫升试敏液含破伤风IU

配制方法：一支破伤风抗毒素含量0IU，去0,1加0.9ml盐水即成

破伤风的脱敏注射：分四次小剂量逐渐增加，每20min注射一次

普鲁卡因：试敏液为每毫升含普鲁卡因2.5mg

细胞色素C:每毫升含药物0.75mg，试验方法：皮内试验、划痕试验

碘过敏试验：主要用作造影，在前1--2天做过敏试验

试验方法：

1口服法：口服5％--10％碘化钾每日三次共三天

2皮内注射

3静脉注射法;在静脉内注射碘造影剂1ml，5--10分钟

十、知识点

1常用溶液：晶体、胶体、静脉营养

2输液速度调节：成人40～60滴/分，儿童20～40滴/分

3输液速度计算：

滴数=液体总量×滴系数/时间

输液时间=液体总量×滴系数/60×滴数

4常见溶液不滴的原因：

1针头滑出静脉-----组织肿胀疼痛------拔针新穿刺

2针尖斜面紧贴血管壁------不畅不滴----调整位置更换体位

3针头堵塞-----不滴无回血-----更换针头从新穿刺

4压力过低-----不滴、滴速缓慢---抬高输液放低肢体

5静脉痉挛---局部热敷按摩

5常见的输液反应：---发热反应------原因为输入致热物质

6突发呼吸困难+胸闷、气促、咳嗽+粉红色泡沫痰+肺部湿罗音=急性肺水肿

急性肺水肿处理原则=端坐位+退下垂+20％---30％乙醇湿化吸氧（6---8L氧气。降低肺泡表面张力，是泡沫破裂消散）

7静脉炎=沿静脉走向条索状红线+红肿热痛

处理：停输液、抬患肢、硫酸镁湿敷（50％或95％乙醇）

8空气栓塞表现：胸骨后疼、呼吸困难、发绀、心前区水泡音

空气栓塞阻塞肺动脉入口，应该取左侧头低足高位

静脉输血

1、大量输注库存血时可导致：酸中毒和高钾血症。

2、白细胞浓缩悬液如何保存：保存于4.0℃环境，48小时内有效。

3、血小板浓缩悬液如何保存：保存于22.0℃环境，24小时内有效。

4、静脉输血时，血液取回后：血制品从血库取出后勿剧烈振荡，以免红细泡大量破坏而引起溶血；血制品不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而导致输血反应；取回的血制品在室温下放置15-20分钟后再输入，一般应在4小时内输完。

5、静脉输血的注意事项

（1）每次只能为一位病人采集，严禁同时采集两位以上病人的血标本。

6、血液病病人应输入：

（1）新鲜血。

（2）输血必须经两人核对无误后方可输入。

（3）正常库存血应分为两层，上层为血浆呈淡*色，下层为红细胞呈暗红色，两层界线清楚，无凝块。如有明显凝血块，提示可能溶血，不能使用。

（4）输血前、后及输两袋血之间应输入少量0.9%氯化钠溶液。

（5）血制品中不得随意加入其他药物，以防血液变质。

7、静脉输血前和输血中应输入0.9%氯化钠溶液。

常见的输血反应有：发热反应（是输血反应中最常见的）溶血反应、过敏反应、溶血反应（是输血中最严重的一种反应）、大量输血后反应、其他反应（包括空气栓塞、输血传染的疾病、细菌污染反应）

8、病人在静脉输血过程中出现皮肤瘙痒、荨麻疹，眼睑、口唇水肿，应考虑为：过敏反应。

9、最严重的输血反应为：溶血反应。

10、溶血反应的临床表现：①开始阶段：红细胞凝集成团，阻塞血管，导致组织缺氧，病人表现为头胀痛、四肢麻木、胸闷、腰背部剧烈疼痛等；②中间阶段：凝集的红细胞溶解，出现*疸和血红蛋白尿，并伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等；③最后阶段：大量血红蛋白从血浆进入肾小管，遇酸性物质结晶，阻塞肾小管，出现少尿、无尿等急性肾衰竭症状。

11、溶血反应的护理措施

（1）立即停止输血，通知医生进行紧急处理。

（2）保护肾脏：可行双侧腰部封闭，或用热水袋在双侧肾区热敷。

（3）碱化尿液：遵医嘱口服或静脉滴注碳酸氢钠，碱化尿液，以减少结晶。

（4）密切观察并记录病人生命体征和尿量的变化。（看见--血停--封闭--看--碱化）

12、大量输血后出现手足抽搐、心率缓慢、血压下降，为枸橼酸钠中毒反应。（10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml，以补充钙离子）

十一、知识点

病情观察：

急性病面容：面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂表情痛苦

慢性病面容:面色灰暗、憔悴、精神萎靡双目无神等见于肺结核、肿瘤等

生命体征变化：体温、心率、呼吸、血压

意识状态：

1意识模糊---病人有定向的障碍，思维语言不连贯

2嗜睡--表现为有刺激可醒来，停止刺激继续睡眠

3昏睡---强烈刺激可唤醒很快入睡，回答含糊不清

4昏迷---浅昏迷-----瞳孔对光反射、角膜、吞咽、咳嗽反射还存在

深昏迷------所有反射均消失

瞳孔：正常自然光2.5---5mm，等大、正圆、对光反射存在

瞳孔散大：直径＞6mm见于颅内压增高，颅脑损伤、颠茄类药物中毒

瞳孔缩小：直径＜2mm见于有机磷农药中毒、吗啡、氯丙嗪中毒

危重症患者眼睑不能闭合：可覆盖凡士林纱布

合理使用保护器具：对于躁动、谵妄意识丧失等患者

牙关紧闭或者抽搐患者：牙垫或压舌板缠绕纱布放置于上下臼齿之间防舌咬伤

急救药品完好率：%

氧气吸入

重度缺氧时：呼吸困难、三凹症明显、发绀显著

氧气使用时：先开后停止，停止使用氧气时：先拔后关

吸氧法：鼻导管吸氧：单侧插入长度为鼻尖至耳垂的2/3,双侧鼻导管适用于长期吸氧病人，插入鼻孔深度为2cm

鼻塞法：长期吸氧的病人

面罩法：张口呼吸病情较重，，一般氧流量6--8L/min

漏斗法：耗氧量大，用于婴儿、气管切开患者，漏斗距病人口鼻1--3cm

头罩法：适用于婴幼儿，长期吸氧也不会发生氧中毒

氧气枕：家庭氧疗或者重症患者转运

氧气使用注意事项

1做好四防，防震、火、热、油，勿撞击，放于阴凉处距离火炉5m，暖气1m

2氧气筒不可用尽

3对于缺氧和二氧化碳潴留同时并存的患者应该低流量低浓度持续吸氧

氧气浓度和流量的换算方法：吸氧浓度（％）=21+4×氧流量

吸痰法

吸痰负压：成人40-50.3kpa小儿＜40kpa

每次吸痰不得超过15秒，间隔30分。

洗胃法

急性中毒洗胃应该争取在6小时之内

口服催吐用于：清醒能主动配合的病人（00～ml温开水温度25℃～38℃）

中毒物质不明确时：用温开水或生理盐水

病人勿服用强酸或者强碱禁止洗胃，可用牛奶、蛋清、豆浆

肝硬化伴胃底静脉曲张、消化道出血胃穿孔禁忌洗胃

为幽门梗阻的患者洗胃：饭后4～6小时

每次洗胃的溶液管入以～ml

药物中毒洗胃溶液和禁忌药物

年护士保过班

针对基础薄弱

急需一年拿证的同学开设

签订保过协议

保过班开课：4月10日

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