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中心静脉穿刺置管是麻醉科医师常用的有创操作之一，在抢救危重创伤，术中大出血，心脏手术中，常能起到扭转战局，维系患者生命保险绳的作用。随着医生的穿刺操作日益熟练，渐渐的对其并发症的风险，慢慢的有些忽视，中心静脉穿刺应用似有无处不在之势。虽然深静脉穿刺置管，由受过良好训练、经验丰富的临床医师操作时，严重的、即刻发生的并发症并不常见，但其风险还是数十倍于普通留置针穿刺，甚至会发生危及生命的风险。
翻开米勒麻醉学，让我们复习一下相关并发症。使用CVP导管会导致显著的发病率和死亡率。据统计超过15%的患者出现相关的不良事件。通常的并发症通常分为机械性、血栓栓塞性和感染性病因。
深静脉穿刺置管进入胸腔，胸腔镜探查时所见
机械性的损伤，最常见。包含动静脉损伤、气胸、心包填塞，神经损伤，乳糜胸等。因其操作紧贴大动脉，穿刺造成的动脉损伤发生率1.9%-15%，会造成假性动脉瘤，动静脉瘘，血管断裂，出现大血肿压迫气管等问题。另外还会损伤胸膜，造成气胸。据统计，气胸在锁骨下发生率为1.5%，颈内静脉为0.5%。损伤中最危险的是，心包填塞的发生，直接会导致81%患者死亡，而且多在穿刺1-5天后出现。有一定隐匿性，一旦发生，就是最致命的损伤。穿刺还会造成神经损伤，还有臂丛神经损伤，星状神经节损伤，膈神经损伤等，或因损伤神经造成长期慢性疼痛。
丁香园论坛网友发布的并发症乳糜胸之后胸水照片
因为穿刺损伤了血管内膜，及长期留置导管，感染等，会继发形成血栓，据统计在股静脉穿刺时发生率21.5%，锁骨下1.9%。导管血栓还会引发，感染灶心内膜炎，中风，上腔静脉综合征，肺栓塞的后继问题。
心外手术患者术后拔管，发现导管打结
感染性并发症，也是深静脉穿刺置管的一大隐患。据统计，中心静脉路径相关血行感染(CLABSI）发生率为14%，还导致了抗生素使用强度增大，直接影响患者治疗及愈后。有统计，在小儿心脏手术后，发生血行感染的死亡率为11%，而同期未发生血行感染的，死亡率为2%。
看完上述教科书的数据，应该对并发症的风险有点警惕了吧。在丁香园等论坛里，最热闹的话题之一也是深静脉并发症，会引起众多医者附帖。可见并发症的发生绝不是罕见事故，穿刺前就要慎之又慎。应尽量减少非必要的穿刺，穿刺前进行风险评估，和预防并发症处置的措施，穿刺后护理监测，也要严格管理。
丁香园里关于并发症的热议
在中心静脉穿刺置管必要性的问题上，已有更多的选择。比如，癌症化疗患者，之前会选用中心静脉置管。但现在PICC或输液港的使用更合适。虽然PICC导管的耗材稍贵一些，但化疗全周期，PICC比深静脉导管更便宜，且其舒适性，安全性，感染发生率也较低。还有创伤出血病人，因术前出血较多，医生担心术中补液慢，放置中心静脉导管。但实际上，现在的20G(红色),18G(绿色)留置针，其输液流速可达50、85mL/min以上,在置双路留置针通路后，每小时输液量已达-mL/h以上，完全可以满足抢救需要，这个输液速度下，与其担心输液量不够快，更需要担心的是，有无足够的术前备血。患者心肺功能能否承受快速补液，发生肺水肿心衰的问题。在快速补充容量输液时，留置针仍是最便捷、最有效的静脉通路。
18G的BD留置针每分钟流速可达（mL/min).
还要特别强调的是在重症医学科的质控标准中，静脉输液血行感染发生率，术后抗生素使用强度，这两个质控指标与中心静脉的使用率及使用时间长短息息相关。深静脉感染引发的医疗质量安全问题，也受到了国家卫生管理部门的重视。国家卫生健康委为此特别发布了，《血管导管相关感染预防与控制指南（年版）的通知》，及《年国家医疗质量安全改进十大目标》。都强调了重点要加强血管内导管感染的管控。中心静脉穿刺置管应更慎重，严把适用范围，缩短使用时间，避免因此发生的医疗损害，及抗生素应用、院内感染等医疗质量安全问题。
为了合理安全地使用中心静脉穿刺置管技术，需要做一系列工作。先期开展相关培训，主管医生，操作医生，质控管理者都应参加，熟悉其并发症及适应症、禁忌症等。避免不必要的穿刺，建立质控流程，监控并发症、感染的发生率。还有培训急救护士的留置针穿刺水平，留置针穿刺部位，不仅可选用手背浅表静脉，紧急情况可选用股静脉，颈外静脉，肘正中静脉穿刺。还可在B超下协助，使用平面外技术，穿刺贵要静脉，头静脉等，B超下穿刺留置针，更便捷安全，值得推广。另外还应开展输液港和PICC置管，肾透析患者动静脉造瘘等业务，满足不同患者不同情况下的不同需要，不能仅靠深静脉置管一根保险绳应对不同的病情需要。
B超下探查肘部静脉，预行留置针穿刺
在心脏大手术，或术中循环易波动大手术的患者，放置中心静脉置管还是刚需。放置置管时，应严格无菌操作，注意选用合适的消毒剂，穿刺前使用B超评估，血管情况解剖位置，做好相应标记，再行穿刺。因B超使用似有增加感染几率。只在有特殊困难患者穿刺时，再采用B超平面内穿刺技术，全程监控穿刺过程，以策安全。另外穿刺时，连接监护吸氧，备有一定的急救条件，还有助手协助监护患者情况。穿刺时选择合适穿刺点，尽量选用管腔少的中心静脉导管，也可选用有抗菌涂层的导管，导管少接三通、延长管等附件，都可减少感染几率。妥善的定期护理，消毒更换敷贴，保持干燥无菌。每次输液使用前后，严格消毒中心静脉接口。使用后用封管液封管，管路内无回血，可避免血栓形成。患者病情稳定后，应及早拔除中心静脉导管，改为外周留置针输液，留置导管超过三天以上后，导管感染发生几率会快速上升。导管使用中，详细交接，全程质控管理，发现问题及早处理，定期总结发现的问题，再行PDCA。
深静脉置管是便捷高效的抢救通路，但也是高危操作，知其为与不为，谨决慎行，尽量扬长避短。才能使之成为医生在抢救危急患者时，得心应手的利器。
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