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第四单元消化系统
细目一：概述
要点一：消化系统的组成，消化管壁的构成。
要点解析：
1.消化系统的组成：消化系统由消化管和消化腺两部分组成。
（1）消化管：可分为口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠和回肠）和大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管）等部。临床上通常把口腔至十二指肠的一段，称为上消化道；空肠到肛门的一段，称为下消化道。
（2）消化腺：是分泌消化液的腺体。包括大消化腺和小消化腺两种。大消化腺是肉眼可见，独立存在的器官，如大唾液腺、肝、胰等。小消化腺则是散在于整个消化管壁内的无数小腺体，如唇腺、颊腺、食管腺、胃腺和肠腺等。
2.消化管壁的构成：自咽至肛门之间的消化管壁由内向外一般可分为四层，分别为：黏膜、黏膜下层、肌层、外膜。
要点二：胸腹部的标志线与腹部的分区。
要点解析：
1.胸部标志线
（1）前正中线：沿身体前面正中线所作的垂直线。
（2）胸骨线：沿胸骨最宽处的外侧缘所作的垂直线。
（3）锁骨中线：经锁骨中点所作的垂线。此线通过男性乳头。
（4）腋前线：沿腋前襞向下所作的垂线。
（5）腋后线：沿腋后襞向下所作的垂线。
（6）腋中线：沿腋前、后线之间连线的中点所作的垂直线。
（7）肩胛线：经肩胛骨下角所作的垂线。
2.腹部标志线和腹部分区
（1）腹部标志线
1）上横线：通过左、右肋弓最低点（第10肋的最低点）所作的水平线。
2）下横线：通过两侧髂结节所作的水平线。
3）垂线：由左、右腹股沟韧带中点向上所作的垂线。
（2）腹部分区：腹部由以上四条线将腹部分成三部九区。其中两条水平线将腹部分为腹上、中、下三部，再由两条垂线与上述两条水平线相交，就把腹部分成九区。即腹上部分成中间的腹上区和左、右季肋区；腹中部分成中间的脐区和左、右腹外侧区（侧腹）；腹下部分成中间的耻区（腹下区）和左、右腹股沟区（髂区）。
细目二：口腔、咽与食管
要点一：咽峡的构成及意义，3对大的唾液腺的位置、开口部位。
要点解析：
1.咽峡的构成及意义：由腭垂，左、右腭舌弓和舌根共同围成。咽峡是口腔通向咽的门户，也是口腔和咽的分界处
2.三队大的唾液腺的位置、开口部位：
（1）腮腺：为最大的一对唾液腺，略呈三角楔形，位于耳郭前下方，下颌支与胸锁乳突肌之间的凹陷内。腮腺管由其前缘穿出，穿过颊肌，开口于平对上颌第2磨牙的颊黏膜上。
（2）下颌下腺：呈卵圆形，位于下颌骨体的内面，其下颌下腺管开口于舌下阜。
（3）舌下腺：呈扁长杏核状，位于口腔底舌下襞深面。舌下腺导管有大、小两种，大管常与下颌下腺管汇合或单独开口于舌下阜，小管约有5?15条，直接开口于舌下襞。
要点二：咽的位置、分部。
要点解析：
1.咽的位置：咽位于第1?6颈椎的前方，上起自颅底，下至第6颈椎体下缘高度连于食管，全长约12cm。咽的两侧壁与颈部大血管和甲状腺侧叶等相毗邻。
2.咽的分部：按照咽的前方毗邻，可将咽分为鼻咽、口咽和喉咽三部。分别通向鼻、口腔、喉。
要点三：食管的位置、分部及3个生理性狭窄。
要点解析：
（1）食管的位置、分部：上端起自第6颈椎体下缘处续于咽，下端至第11胸椎左侧连于胃，食管在颈部沿脊柱的前方和气管的后方下行入胸腔，在胸部先行于气管与脊柱之间（稍偏左），继穿过左主支气管之后，再沿胸主动脉右侧下行，至第9胸椎平面斜跨胸主动脉的前方至其左侧，然后穿膈的食管裂孔至腹腔，续于胃的贲门。食管依其行程可分颈、胸、腹三段。颈部较短，胸部较长，腹部最短。
2.食管的三个狭窄：第1个狭窄位于咽与食管相续处，距中切牙约15cm；第2个狭窄位于食管与左主支气管交叉处，约平第4、5胸椎体之间，距中切牙约25cm；第3个狭窄位于食管穿过膈的食管裂孔处，约平第10胸椎体平面，距中切牙约40cm。这些狭窄处是食管异物易滞留的部位，也是肿瘤的好发部位。
细目三：胃
要点1、胃的位置、形态和分部；胃壁的构造。
要点解析：
1.胃的形态：胃的形态可受体位、体型、年龄、性别和胃的充盈状态等多种因素的影响。成年人胃容量约为ml，空虚时可缩成管状。胃有上下两口、前后两壁、大小两弯。上口为入口称贲门，与食管相接；下口为出口称幽门，与十二指肠相连。胃前壁朝向前上方；胃后壁朝向后下方。胃的右上缘为凹缘，称为胃小弯，其最低点弯曲成角状，叫角切迹；胃的左下缘为凸缘，称为胃大弯。
2.胃的分部：胃可分为四部分。靠近贲门的部分叫贲门部；贲门平面以上，向左上方膨出的部分称为胃底；胃的中间大部分称为胃体；在角切迹至幽门之间的部分称幽门部。幽门部紧接幽门而呈管状的部分称为幽门管；幽门管向左至角切迹之间稍膨大的部分，称为幽门窦。胃小弯和幽门部是溃疡的好发部位。
3.胃的位置：胃在中等充盈时，其大部位于左季肋区，小部位于腹上区。贲门位于第11胸椎左侧，幽门位于第1腰椎右侧。当胃特别充盈时，胃大弯可降至脐以下。胃前壁的右侧贴于肝左叶下面；左侧则被膈和左肋弓所掩盖；剑突下，胃中间部分直接与腹前壁相贴，该处是胃的触诊部位。
4.胃壁的构造：胃壁由四层结构构成，即黏膜、黏膜下层、肌层和外膜。胃黏膜呈淡红色，有丰富的胃腺。；胃黏膜下层富含血管、淋巴管和神经丛。胃的肌层比较发达，由内斜、中环、外纵三层平滑肌构成。在幽门处环形肌特别增厚，形成幽门括约肌。胃的外膜为浆膜。
要点二：胃液的成分及作用，胃的运动形式与排空。
要点解析：
1.胃液的成分及作用：胃液的成分包括盐酸、胃蛋白酶原、黏液、内因子，以及钠、钾、氯等。
（1）盐酸的作用：①激活胃蛋白酶原，并为胃蛋白酶发挥作用提供适宜的酸性环境；②使食物中的蛋白质变性而易于水解；③可杀死进入胃内的细菌；④进入小肠后，可促进胰液、肠液和胆汁的分泌；⑤盐酸造成的酸性环境有利于小肠对铁和钙的吸收。
（2）胃蛋白酶原的作用：胃蛋白酶原是由胃腺主细胞分泌出来的，无活性，在盐酸的激活下成为胃蛋白酶。已被激活的胃蛋白酶也可激活胃蛋白酶原。胃蛋白酶在强酸环境中能使蛋白质水解为胨和少量多肽、氨基酸。
（3）粘液的作用：黏液是由胃腺黏液细胞和胃黏膜上皮细胞共同分泌的，其主要成分是黏液蛋白和碳酸氢根等。黏液经分泌后覆盖在胃黏膜表面，形成一凝胶保护层，称为黏液屏障，具有润滑食物、保护胃黏膜、中和胃酸的作用。
（4）内因子的作用：内因子是由胃底腺的壁细胞分泌的。它能够与维生素B12结合成复合物，使之不受破坏，并促进其吸收。因此，缺乏内因子时，会产生巨幼红细胞性贫血。
2.胃的运动形式与排空：
（1）胃的运动形式：包括容受性舒张、紧张性收缩、蠕动。
（2）胃排空：食糜由胃经幽门进入十二指肠的过程，称为胃排空。胃运动使胃内压增高是胃排空的动力。每次排空可使1?2ml的食糜排入十二指肠。幽门括约肌过度收缩或脂肪多的食物、十二指肠酸性食糜堆积均可延缓胃的排空。胃的体积和食物的理化性质影响胃排空的速度。胃内容物多，体积大，排空快;流体食物排空快于固体食物。在三种营养物质中，糖类排空最快，蛋白质次之，脂肪最慢。一餐混合性食物，由胃完全排空约需4?6小时。
细目四：肝
要点1、肝的形态、位置和毗邻，肝门及通过的结构。
要点解析：
1.肝的形态：肝是人体内最大的腺体，也是体内最大的消化腺。肝呈不规则的楔形，可分为上、下两面，前、后、左、右四缘。肝上面膨隆，与膈相接触，故又称膈面。肝膈面上有矢状位的镰状韧带附着，借此将肝分为左、右两叶。肝左叶小而薄，肝右叶大而厚。肝下面凹凸不平，邻接一些腹腔器官，又称脏面。脏面中部有略呈“H”形的3条沟，其中横行的沟位于脏面正中，有肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支和肝的神经、淋巴管等由此出入，故称肝门。出入肝门的这些结构被结缔组织包绕，构成肝蒂。左侧的纵沟较窄而深，沟的前部内有肝圆韧带通过；后部容纳静脉韧带。右侧的纵沟比左侧的宽而浅，沟的前部为一浅窝，容纳胆囊，故称胆囊窝；后部为腔静脉沟，容纳下腔静脉。
肝的前缘（也称下缘）是肝的脏面与膈面之间的分界线，薄而锐利。肝的右缘是肝右叶的右下缘，亦钝圆。肝的左缘即肝左叶的左缘，薄而锐利。
2.肝的位置：肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝的前面大部分被肋所掩盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间，有一小部分露出于剑突之下，直接与腹前壁相接触。
3.肝的毗邻：肝上方为膈，膈上有右侧胸膜腔、右肺及心等。肝右叶下面，前部与结肠右曲邻接，中部近肝门处邻接十二指肠上曲，后部邻接右肾上腺和右肾。肝左叶下面与胃前壁相邻，后上方邻接食管腹部。
（4）肝门及通过的结构：脏面中部有略呈“H”形的3条沟，其中横行的沟位于脏面正中，有肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支和肝的神经、淋巴管等由此出入，故称肝门。出入肝门的这些结构被结缔组织包绕，构成肝蒂。
要点二：胆囊位置、形态、分部，胆囊底的体表投影。
要点解析：
1.胆囊的位置：胆囊位于肝下面的胆囊窝内。
2.胆囊的形态：胆囊为贮存和浓缩胆汁的囊状器官，呈长梨形，容量40?60ml。
3.胆囊的分部：胆囊分底、体、颈、管4部分，胆囊底是胆囊突向前下方的盲端。当充满胆汁时，胆囊底可贴近腹前壁。胆囊体是胆囊的主体部分，与底之间无明显界限。胆囊体向后逐渐变细，约在肝门右端附近移行为胆囊颈。胆囊颈是胆囊体向下延续并变细的部分，常以直角向左下弯转，移行于胆囊管。胆囊管比胆囊颈稍细，与左侧的肝总管汇合，延续为胆总管。
（4）胆囊底的体表投影：胆囊底体表投影位置在右锁骨中线与右肋弓交点附近（即右腹直肌外缘与右肋弓的夹角处）。胆囊发炎时，该处可有压痛。
要点三：肝外胆道系统的组成，胆汁排出途径，胆汁的作用。
要点解析：
1.肝外胆道系统的组成：包括胆囊和输胆管道（肝左管、肝右管、肝总管和胆总管）。
2.胆汁排出途径：由肝分泌的胆汁，经肝左、右管、肝总管、胆囊管进入胆囊内贮存。进食后，尤其进高脂肪食物，在神经体液因素调节下，胆囊收缩，肝胰壶腹括约肌舒张，使胆汁自胆囊经胆囊管、胆总管、肝胰壶腹、十二指肠大乳头，排入十二指肠腔内。
3.胆汁的作用：胆汁中与消化、吸收有关的成分主要是胆盐。胆盐是各种结合胆汁酸形成的钠盐的总称。胆盐的作用：①激活胰脂肪酶，加速它对脂肪的分解作用；②乳化脂肪，使脂肪乳化成极小的微粒，增加脂肪与脂肪酶的接触面积，利于消化。卵磷脂、胆固醇也有相同的作用；③胆盐可以与脂肪酸结合形成水溶性复合物，促进脂肪酸的吸收；④促进脂溶性维生素的吸收。
细目五：胰
要点一：胰的位置、形态、分部，胰管的开口部位。
要点解析：
1.胰的位置、形态：胰是位于腹后壁的一个狭长腺体，质地柔软，呈灰红色，长17?20cm，宽3?5cm，厚1.5?2.5cm。胰横置于腹上区和左季肋区，平对第1?2腰椎体。胰的前面隔网膜囊与胃相邻，后方有下腔静脉、胆总管、肝门静脉和腹主动脉等重要结构。其右端被十二指肠环抱，左端抵达脾门。胰的上缘约平脐上l0cm，下缘约相当于脐上5cm处。
2.胰的分部：胰可分头、颈、体、尾4部分，各部之间无明显界限。头、颈部在腹中线右侧，体、尾部在腹中线左侧。
3.胰管的开口部位：开口于十二指肠大乳头。在胰头上部常可见一小管，行于胰管上方，称为副胰管，开口于十二指肠小乳头。
要点二：胰液的成分及作用。
要点解析：胰液是胰腺分泌的无色透明、碱性（pH为7.8?8.4）液体，正常成年人每日分泌1?2L。胰液中含水、碳酸氢盐和多种消化酶及氯离子、钠离子、钾离子等。
（1）碳酸氢盐：碳酸氢盐有中和进入十二指肠的胃酸，保护肠黏膜免受胃酸侵蚀的作用；还能形成适宜于小肠内多种消化酶活动的pH环境。
（2）胰淀粉酶：胰淀粉酶对生熟淀粉均有催化作用，其催化效率高，可将淀粉分解成麦芽糖和葡萄糖。
（3）胰脂肪酶：胰脂肪酶催化脂肪分解成甘油和脂肪酸。
（4）胰蛋白酶和糜蛋白酶：胰蛋白酶和糜蛋白酶这两种酶以无活性的酶原形式分泌。胰蛋白酶原受酸、肠激酶及胰蛋白酶激活；糜蛋白酶原受胰蛋白酶的激活。胰蛋白酶和糜蛋白酶均可以催化蛋白质分解成胨。两种酶共同作用，可以将蛋白质分解成多肽和氨基酸。
胰液含的消化酶种类全、数量多，是消化力最强的消化液。若胰液分泌过少或缺乏，将出现消化不良，食物中的脂肪和蛋白质不能被完全消化和吸收。
细目六：小肠
要点一：小肠的分部，十二指肠的位置和分部，十二指肠大乳头的位置。
要点解析：
1.小肠的分部：分为十二指肠、空肠和回肠三部分。
2.十二指肠的位置和分部：此肠上起于幽门，下续于空肠，呈“C”字形包绕胰头，可分为上部、降部、水平部和升部。
3.十二指肠大乳头的位置：在降部中份肠腔后内侧壁下端，为胆总管与胰管的共同开口。
要点2、小肠的运动形式。
要点解析：小肠的运动形式有紧张性收缩、分节运动和蠕动等运动形式。
细目七：大肠
要点一：大肠的分部，盲肠和结肠的形态特点，阑尾根部的体表投影，回盲瓣形态、位置及作用。
要点解析：
1.大肠的分部：可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分。
2.盲肠和结肠的形态特点：结肠和盲肠具有3种特征性结构：即结肠带、结肠袋和肠脂垂。结肠带有3条，是由肠壁的纵行肌增厚形成的，沿大肠的纵轴平行排列，3条结肠带均会集于阑尾根部。结肠袋是肠壁由横沟隔开向外膨出的囊状突起，是因结肠带短于肠管的长度使肠管皱缩形成的。肠脂垂是沿结肠带两侧分布的许多小突起，由浆膜和其所包含的脂肪组织形成。
3.阑尾根部的体表投影：阑尾根部的体表投影点，通常在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处，该点称McBurney点。有时也以Lanz点表示，即左、右髂前上棘连线的右、中1/3交点处。
4.回盲瓣形态、位置及作用：回盲口处肠壁内的环行肌增厚，并覆以黏膜而形成上、下两片半月形的皱襞称回盲瓣，此瓣的作用为阻止小肠内容物过快地流入大肠，以便食物在小肠内充分消化吸收，并可防止盲肠内容物逆流回小肠。
要点二：直肠的毗邻、弯曲。
要点解析：
1.直肠的毗邻：直肠的后面是骶骨和尾骨。直肠的前面毗邻男、女性有所不同：在男性，直肠的前面有膀胱、前列腺、精囊、输精管壶腹等。在女性，则为子宫和阴道。
2.直肠的弯曲：直肠在人身上并不直，在矢状面上形成两个弯曲：直肠骶曲凸向后，与骶骨盆面弯曲一致，距肛门7?9cm；直肠会阴曲绕过尾骨尖凸向前，距肛门3?5cm。
图为启明盲医考2群
