高辉远医案五 [复制链接]

九、附子理中汤加减治疗重症病毒性肝炎一例

田某，男，29岁。

初诊∶年4月10日。

主诉及病史∶发热，头痛如裹，食欲不振，腹部胀满，恶心欲吐，嗜睡，有时烦躁，体温在39℃以上，意识有时不清。大便泄泻，日行八九次。

诊查∶病人呈重病容，体力极度衰弱，面色晦暗，全身皮肤深度*染，息微目瞑，尿如浓茶，大便溏薄。舌暗，苔白腻而厚，脉细濡无力。

辨证∶此为阴*，乃苦寒伤中、阳气欲脱、肝木侮脾所致。

治法∶温阳健脾，抑肝除*。

处方∶附子理中汤加茵陈、芍药主之。

吉林参10g白术10g炮干姜8g炙甘草5g川附子8g白芍10g茵陈15g每日水煎服1剂，煎两次，共ml，分两次鼻饲。

二诊∶4月13日。体温稍降，冷汗已止，不再呕恶，大便减为日行两三次，意识渐复。脉仍濡细，舌苔白腻稍减。病情已稍见转机，按效不更方，原方药继服5剂。

三诊∶4月18日。病情又有好转，体温37.8℃，*疸似有减退，腹泻已止，目启不瞑。脉尚濡细稍有力，舌质转红，苔腻淡*。再服药5剂。

四诊∶4月23日。病人神识清楚，体温已降至正常，血总胆红素由.3μmol/L降为.7μmol/L。舌苔薄*，脉濡细微弦。继服药10剂。

五诊∶4月28日。*疸基本消退，各项检查指标正常。脉沉缓微弦，舌质红，苔薄*。病邪已退，正气待复，治宜健脾益肝。

处方∶台*参10g白术10g茯苓10g陈皮8g炙甘草3g白芍10g当归10g女贞子10g菟丝子10g绵茵陈10g建曲10g

煎服药10剂，出院调治半载，完全康复。

此乃中医疫*为病，脾阳亦败之际，一般人认为*疸多由湿热瘀滞所致，治法亦多采用清热除湿之剂，但临床尚须具体问题具体分析。两千年前早有阳毒阴毒之分，程钟龄《医学心悟》指明“旧毒、阴毒、热之极、寒之甚、至极而无复加者也”。此例之毒素，正由“寒之甚至极而无复加”，辨证为阴毒，用温阳以制阴毒，岂可一见毒素而不加辨别不敢用温法以延误病情?此说明了辨证论治的灵活性。此例主要为脾阳受伤，附子理中汤温脾以复中阳，加芍药以抑肝缓肝，绵茵陈可清热解毒、清肝利胆祛*，用之得当，重症也可转危为安。

十、肾着汤加减治疗乳糜尿一例

祁某，女，67岁。

初诊∶年9月23日。

主诉及病史∶患者自8年10月发病，小便混浊，伴有腰酸，持续三年，经中药治疗一年，诸症消失，近20年未再发作。年又出现小便混浊如牛奶样，有油脂滴，伴有腰疼。小便化验证实为“乳糜尿”。但经各方检查，病灶不明，原因不清。病人并伴有下肢发凉、发软，犹如寒从下起；睡眠一般，服用安眠药方可入睡；多梦，纳可，大便正常。

诊查∶舌苔少，舌质淡，脉沉细。

辨证∶寒湿下侵于肾，着而为病。

治法∶温肾暖土胜湿法。

处方∶肾着汤加减。

苍术15g茯苓15g黑姜8g炙甘草5g狗脊10g草藤10g巴戟10g菟丝子15g益智仁8g官桂8g川附子8g淡苁蓉10g

上方药共服用一个月，小便化验，乳糜尿已消失，其他症状随之缓解。

肾着汤是《金匮要略》的方子，正如《金匮要略心典》所说，肾受冷湿，着而不去则有肾着、身重、腰中冷、腰下冷痛，皆冷湿着肾而肾气不化之征也，盖所谓清湿袭虚，病起于下者也。然病在肾之外府，故其治法在于燠土以胜水。甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也。本例病人20年前曾发病，时值年轻，而今复作，与劳累及年龄有关，不能单一用肾着汤；此为肾之外府，损及肾之中脏，除肾着汤外，还应加入温肾阳补肾、助阳之药物，使肾阳盛以助脾阳，使之冷湿祛，否则病必不除。故肾着汤中加入温肾阳之川附片、官桂，补肾阳之巴戟肉；菟丝子、淡苁蓉、益智仁、狗脊温肾阳以补脾阳，使脾阳化生有根，肾阳化生有源。高老正确运用《金匮要略》条文及成方，又不拘泥于条文，高屋建瓴，把握病机，抓住主症，知其标本，灵活加减运用，从整体考虑疾病成因及转归、病史及体质、年龄，收到事半功倍之效。